導(dǎo)語(yǔ)：殘疾人意外死亡 ，保險(xiǎn)公司卻拒絕理賠，青浦區(qū)人民法院法官陳建東積極開(kāi)展庭前調(diào)查 ，在充分闡釋法理，終于打開(kāi)了雙方和解通道。
正文2022年7月13日，43歲的殘疾人徐濤下班回家后突然昏厥，送醫(yī)后全身器官衰竭，第二天不幸病逝。之后，當(dāng)他父親依照當(dāng)?shù)貧埪?lián)為徐濤投保的意外傷害保險(xiǎn)尋求理賠時(shí)，意外遭到了保險(xiǎn)公司的拒絕，隨后，這場(chǎng)合同糾紛，上訴到了青浦區(qū)法院。
2023年3月1日，雙方二次開(kāi)庭，原告方訴訟請(qǐng)求判令被告賠付原告保險(xiǎn)人民幣5萬(wàn)元。因?yàn)樾旒腋缸佣蓟加胁煌潭鹊闹橇φ系K，所以代理出庭的是徐濤父親的侄子，也是徐家父子三人的監(jiān)護(hù)人徐忠，在當(dāng)天事發(fā)后，他第一個(gè)趕到，也在第一時(shí)間把徐濤送到了臨近的醫(yī)院。親屬們?cè)卺t(yī)院，接連收到醫(yī)生發(fā)的病危通知書(shū)，守候在醫(yī)院的徐忠，和一堆親人心急如焚卻無(wú)能為力。最后，他們把徐濤送回了家中，半小時(shí)之內(nèi)死亡。
(資料圖片)
徐濤去世后、辦完喪事不久，眼見(jiàn)著家中經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，老父親拿出了一張青浦區(qū)殘聯(lián)替徐濤投保的殘疾人團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，在這份保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)受益人是徐父，但隨后，理賠申請(qǐng)被斷然拒絕了。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，徐的死亡不屬于意外險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，并且質(zhì)疑：第一，熱射病也就是中暑是可以預(yù)見(jiàn)和避免的，并非突發(fā)的，瞬間造成的事故或者是傷害。第二，熱射病在醫(yī)學(xué)上是屬于疾病，也就是身體過(guò)熱引發(fā)的疾病，不符合意外傷害，非疾病的構(gòu)成要件。
盡管原告提供了徐濤死后，由青浦區(qū)人社局認(rèn)定徐濤犯職業(yè)病，并認(rèn)定為工傷的書(shū)證，但保險(xiǎn)公司并不認(rèn)可。保險(xiǎn)公司進(jìn)而認(rèn)為，在徐濤死后次日，社區(qū)衛(wèi)生所開(kāi)具的死亡證明也存在瑕疵，原被告雙方對(duì)于徐濤死因意見(jiàn)分歧，觀(guān)點(diǎn)相左。
面對(duì)保險(xiǎn)公司的質(zhì)疑，作為監(jiān)護(hù)人和死者的親屬，徐忠解釋為什么把徐濤在死前運(yùn)回家中，是因?yàn)榘凑诊L(fēng)俗來(lái)辦的，死在家里比較好，還有一口氣留在家里，醫(yī)院當(dāng)時(shí)無(wú)法救活徐濤了。因?yàn)榛靥鞜o(wú)力，親戚們經(jīng)過(guò)商量后，才決定將徐濤送回家里。但在保險(xiǎn)公司看來(lái)，在徐濤的病亡事件中，缺少了理賠必要的呼叫120等程序。
保險(xiǎn)公司認(rèn)為，徐濤的死亡不屬于意外保險(xiǎn)的責(zé)任范圍，這與原告訴請(qǐng)的五萬(wàn)元投保理賠金額相去甚遠(yuǎn)，不過(guò)通過(guò)庭審，雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)更加清晰。保險(xiǎn)公司表示，退一步講，如果法庭認(rèn)定死者死因是熱射病，根據(jù)合同的特別約定，疾病死亡責(zé)任拓展，因疾病死亡的也只能賠償2500元，而投保理賠金額原本是五萬(wàn)元，這對(duì)于困難中的殘疾人家庭非常重要，但雙方訴求差距如此之大，法官要做出公正判決，有必要進(jìn)行調(diào)查。
針對(duì)二次開(kāi)庭，法官提前做了一番功課，一起來(lái)看。開(kāi)庭前一周的2月22日，記者隨法官開(kāi)展的庭前調(diào)查，我們首先來(lái)到徐濤生前工作的工廠(chǎng)和醫(yī)院，調(diào)查到了第一手材料，在徐濤工作的地方，有不少村里送來(lái)身有殘疾的工作者，他們工作時(shí)間比較短，環(huán)境比較寬松。法官了解到，徐濤當(dāng)天的唯一一次外出是跟隨廠(chǎng)里司機(jī)出車(chē)一小時(shí)，回到工廠(chǎng)后，就整理塑料袋，并沒(méi)有出現(xiàn)不適。隨后法官走訪(fǎng)醫(yī)院，找到當(dāng)天的值班醫(yī)生，了解核實(shí)到了熱射病就是重度中暑以及徐濤當(dāng)時(shí)病危的重要情況。醫(yī)院方證實(shí)，徐濤進(jìn)入icu后，就處于病危狀態(tài)，那經(jīng)過(guò)醫(yī)院反復(fù)的就治，其病情也沒(méi)有起到有一個(gè)明顯的好轉(zhuǎn)。相反的，他的病情是急轉(zhuǎn)直下，到了不可逆的狀態(tài)，對(duì)于家屬來(lái)講，繼續(xù)就治，對(duì)病情進(jìn)展已沒(méi)有任何意義。
這些調(diào)查筆錄，在二次開(kāi)庭中，法官都提供給原被告雙方。法官認(rèn)為，保險(xiǎn)公司認(rèn)為家屬將死者接出院后，至其死亡過(guò)程當(dāng)中可能有其他因素，導(dǎo)致了死者的死亡，這個(gè)舉證責(zé)任在于保險(xiǎn)公司，但保險(xiǎn)公司當(dāng)庭未有相關(guān)的證據(jù)加以證明，需要自行承擔(dān)舉證不能的法律后果。法官認(rèn)為，由于死者處于一種危待狀態(tài)，家屬只是出于一種風(fēng)俗習(xí)慣將其接回家中，是否繼續(xù)接受治療，對(duì)其的病情的結(jié)果是不造成影響。
在庭審間隙，法官和保險(xiǎn)公司代理律師進(jìn)行了充分溝通，也告知了徐濤死后，徐家父子智力殘疾、經(jīng)濟(jì)狀況堪憂(yōu)的實(shí)情，保險(xiǎn)公司立場(chǎng)開(kāi)始松動(dòng)。經(jīng)過(guò)雙方當(dāng)庭協(xié)商，保險(xiǎn)公司啟動(dòng)了理賠程序。
2023年4月13日，青浦區(qū)人民法院在線(xiàn)為雙方進(jìn)行了調(diào)解。經(jīng)過(guò)協(xié)商，保險(xiǎn)公司最后理賠了4萬(wàn)元。據(jù)了解，當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)街道和殘聯(lián)，日常對(duì)這個(gè)殘疾家庭多有扶持，五年來(lái)，每周都有志愿者上門(mén)替他們洗衣做飯，打理生活。徐家長(zhǎng)子去世后，村里、街道和殘聯(lián)，給他們家的幫扶加了碼，來(lái)的頻率更高了。
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