人民網(wǎng)北京4月8日電 （記者喬業(yè)瓊）為進一步健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，加強醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫（以下簡稱“兩庫”）管理，提升監(jiān)管效能，促進基金有效使用，近日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），并自發(fā)布之日起施行。
醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控是信息化時代醫(yī)保管理重要的技術(shù)手段。“兩庫”建設(shè)是智能審核和監(jiān)控的工作核心，其建設(shè)質(zhì)量關(guān)系到智能審核和監(jiān)控應(yīng)用成效?！掇k法》整體上聚焦“兩庫”建設(shè)和管理，以標準化、信息化建設(shè)為抓手，堅持公開透明，提升“兩庫”權(quán)威性、規(guī)范性、實用性。主要特點如下：
一是明確“兩庫”功能定位。明確醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)使用“兩庫”開展醫(yī)保費用結(jié)算的事前提醒、支付審核、協(xié)議考核、稽核等經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理活動；醫(yī)療保障行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機構(gòu)使用“兩庫”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關(guān)活動；鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)用“兩庫”加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。
二是明確基本原則和各級醫(yī)保部門工作職責(zé)。明確“兩庫”建設(shè)和管理應(yīng)當遵循科學(xué)合理、多方協(xié)商、公開透明、動態(tài)完善的原則。明確國家局負責(zé)擬定“兩庫”建設(shè)和管理的規(guī)范標準，制定發(fā)布“兩庫”框架體系；省級、地市級醫(yī)療保障行政部門負責(zé)推進“兩庫”同步更新和本地化應(yīng)用，可按規(guī)定增補本地化知識和規(guī)則。
三是明確“兩庫”的基本定義和關(guān)系、依據(jù)來源及建設(shè)程序。明確規(guī)則庫基于知識庫產(chǎn)生，必須依據(jù)對應(yīng)的知識。“兩庫”建設(shè)應(yīng)經(jīng)過知識搜集、規(guī)則編寫、多方論證、審核發(fā)布等程序，確保“兩庫”建設(shè)程序公平公正，內(nèi)容科學(xué)合理，取得多方共識，突出實用性。
四是明確“兩庫”動態(tài)調(diào)整程序和要求。動態(tài)調(diào)整包括年度調(diào)整和即時調(diào)整。原則上每年組織一次年度調(diào)整。年度調(diào)整應(yīng)結(jié)合上年度“兩庫”建設(shè)、運行情況，調(diào)整前廣泛征求意見，做好調(diào)整計劃。出現(xiàn)影響“兩庫”適用性和有效性的情形時，應(yīng)當啟動即時調(diào)整程序。
五是明確疑點信息處理程序、運行監(jiān)測評估及數(shù)據(jù)安全要求。疑點信息處理程序應(yīng)包括初審、復(fù)審、監(jiān)管對象申訴、調(diào)查核實、違規(guī)處理等環(huán)節(jié)。要求各級醫(yī)療保障部門應(yīng)加強監(jiān)管對象反饋信息的收集、歸類、分析，對“兩庫”運行穩(wěn)定性、有效性等開展日常監(jiān)測和年度評估。相關(guān)參與方要嚴格規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，確保數(shù)據(jù)信息安全。
就推進智能審核和監(jiān)控工作，國家醫(yī)保局表示，將加快梳理“兩庫”內(nèi)容，進一步優(yōu)化“兩庫”框架結(jié)構(gòu)，充分開展各方論證，廣泛征求意見后發(fā)布第一批全國統(tǒng)一的“兩庫”，并結(jié)合經(jīng)辦審核、行政監(jiān)管等在全國部署全面推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，引入大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，在持續(xù)調(diào)整、完善和創(chuàng)新中不斷優(yōu)化豐富監(jiān)控規(guī)則，著力提升監(jiān)控規(guī)則使用價值，推動醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控落地應(yīng)用、發(fā)揮實效。
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