本期健康故事匯帶您走近北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師譚先杰。他喜歡用溫暖筆觸記錄臨床之事，目前已著有《致母親：一個(gè)協(xié)和醫(yī)生的故事》《子宮情事》《10天，讓你避開(kāi)宮頸癌》等科普?qǐng)D書(shū)，這讓他成為一位擁有133萬(wàn)粉絲的科普“網(wǎng)紅”醫(yī)生。
——編者
拿起手術(shù)刀，在刀尖即將碰到女孩皮膚時(shí)，我的心突然抽緊了一下，感覺(jué)到握刀的手有些顫動(dòng)。這是很少出現(xiàn)的狀況！上一次感覺(jué)到手有顫動(dòng)還是空腹喝了一杯超濃咖啡之后，而這次我沒(méi)有喝咖啡。難道是老了，年齡問(wèn)題？
對(duì)小患者，真希望“事不過(guò)三”
這次手術(shù)的對(duì)象小荷（化名）是一個(gè)年僅9歲的女孩，上小學(xué)四年級(jí)。兩周前，小荷小便后發(fā)生腹痛，伴有嘔吐。父母以為是受涼了，不想耽誤她學(xué)習(xí)，以為扛一扛也許能過(guò)去。第二天小荷還是說(shuō)痛，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸了點(diǎn)兒液之后緩解了。但是，超聲檢查顯示小荷的盆腔有一個(gè)實(shí)性腫物，直徑大于6厘米。
小荷父母很著急，趁著“五一”假期帶她來(lái)到北京。我在急診接診后，建議盡快給她進(jìn)行腹腔鏡檢查。小女孩，尤其是青春期前女孩的盆腔腫物要特別重視，要警惕惡性腫瘤，如卵巢的惡性生殖細(xì)胞腫瘤。當(dāng)然，也可能是良性的。
無(wú)論哪一種，都需要及時(shí)手術(shù)。現(xiàn)在一般推薦腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)就是從肚臍處開(kāi)一個(gè)1厘米長(zhǎng)的切口，放入攝像鏡頭，將腹腔器官的影像顯示在屏幕上，然后在左右下腹部各切開(kāi)一個(gè)0.5—1厘米長(zhǎng)的切口，放入特殊器械進(jìn)行操作。
手術(shù)前一天，我去做術(shù)前訪(fǎng)視，小荷安靜地坐在桌子前畫(huà)畫(huà)。我和小荷聊了聊學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)她別害怕。小荷抬頭看著我，似乎一點(diǎn)兒也不害怕。
然而，我卻有些害怕。我讓值班醫(yī)生給小荷約個(gè)超聲檢查。我擔(dān)心術(shù)中發(fā)現(xiàn)沒(méi)有盆腔腫物，開(kāi)空了責(zé)任就大了。超聲復(fù)查顯示盆腔包塊仍然存在，提示可能是扭轉(zhuǎn)的卵巢。
這當(dāng)然是好消息！如果是扭轉(zhuǎn)的卵巢，手術(shù)中復(fù)位后，說(shuō)不定能“起死回生”。
我叮囑值班醫(yī)生一定要讓麻醉科大夫來(lái)看病人。值班醫(yī)生說(shuō)，麻醉科大夫已經(jīng)看過(guò)了。是的，我多問(wèn)了。對(duì)于這樣的小病人，麻醉科自然更為重視。
周一上午10點(diǎn)，手術(shù)室通知接病人。去手術(shù)室的途中，我在電梯上遇到了小荷媽媽?zhuān)劬t紅的。我安慰她說(shuō)，包塊多半不會(huì)是惡性，別太焦慮。
其實(shí)，我自己有些焦慮。3年前，我給一名14歲的女孩做過(guò)手術(shù)，初二學(xué)生，罕見(jiàn)的卵巢惡性腫瘤，不到半年就走了。3個(gè)月前，我給一名18歲的女孩做過(guò)手術(shù)，大一學(xué)生，同樣的疾病，還在化療……
事不過(guò)三！我真的希望。
自己操作，只為多點(diǎn)把握
走進(jìn)手術(shù)室，小荷已經(jīng)從平車(chē)挪到了手術(shù)臺(tái)。護(hù)士和麻醉醫(yī)生正在做核對(duì)和準(zhǔn)備工作。
小荷畢竟太小，有些緊張，差不多快要哭了。輸液的護(hù)士鼓勵(lì)小荷，就疼一下下，像被蜜蜂扎一下。她還讓小荷看墻上的顯示器，顯示器上循環(huán)播放是各種色彩艷麗的卡通圖片，非常漂亮，小荷終于放松地笑了。
一切就緒，手術(shù)開(kāi)始。拿起手術(shù)刀，就出現(xiàn)了本文開(kāi)頭的一幕。
我沒(méi)有喝咖啡，這也是我當(dāng)天的第一臺(tái)手術(shù)，手部一點(diǎn)兒都不疲勞，怎么就開(kāi)始抖了呢？
小時(shí)候我干過(guò)農(nóng)活，臂力和握力很好，無(wú)論寫(xiě)字、倒立還是手術(shù)，都從勞動(dòng)鍛煉中受益，手部的穩(wěn)定性不錯(cuò)。
難道是對(duì)手術(shù)沒(méi)信心？應(yīng)該不是。手術(shù)不大，并不困難。
因?yàn)樾『墒莻€(gè)小孩子，而我自己也有小孩。我不忍心在小荷的肚子上開(kāi)刀，我不希望她像前兩個(gè)女孩那樣。當(dāng)然，我也擔(dān)心操作意外……
像小荷這樣瘦小的小孩，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比成人要大得多。她太瘦了，不僅腰沒(méi)有A4紙寬，厚度也就差不多一沓A4紙。從肚臍上可以清楚地看出腹主動(dòng)脈搏動(dòng)，而腹主動(dòng)脈是人體最大的血管之一，其旁邊還有更危險(xiǎn)的下腔靜脈，腹腔鏡手術(shù)需要建立人工氣腹（在腹腔內(nèi)注入二氧化碳排開(kāi)腸管，暴露手術(shù)部位）的氣腹針和進(jìn)入用于觀(guān)察腹腔情況的套管的穿刺切口，就在血管的正上方。
對(duì)于特別瘦的人，這兩根血管離前腹部切口的距離很近。而這兩次穿刺都是憑感覺(jué)進(jìn)行，是所謂的“盲穿”，之后的操作都是在直視下進(jìn)行，相對(duì)安全。
我停了一下，吸了一口氣，找回了感覺(jué)。
切開(kāi)皮膚，平穩(wěn)穿刺，兩次突破感，氣腹針穿刺成功！但穿刺直徑1厘米的套管針時(shí)還是遇到了困難。小荷的腹部沒(méi)有經(jīng)過(guò)懷孕拉伸，腹壁很薄卻很韌，需要使勁，卻又不敢使勁。
這兩步操作平時(shí)都是由助手完成，但這次，我自己直接操作了。不是對(duì)助手沒(méi)有信心，而是自己更有把握，就像自駕游時(shí)總喜歡搶方向盤(pán)一樣。
奇跡沒(méi)有出現(xiàn)，結(jié)果喜憂(yōu)交加
檢查發(fā)現(xiàn)小荷的右側(cè)盆腔有一個(gè)包塊，已經(jīng)被大網(wǎng)膜粘連包裹（大網(wǎng)膜即胃結(jié)腸韌帶，是連接胃與橫結(jié)腸的類(lèi)似圍裙?fàn)畹慕Y(jié)構(gòu)，富含脂肪及血管，有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為主要用于保護(hù)胃腸道和儲(chǔ)備能量）。
分離粘連后顯示果然是右側(cè)卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)，扭了3圈，表面紫黑，已經(jīng)壞死發(fā)炎，導(dǎo)致周?chē)拇缶W(wǎng)膜粘連包裹。
卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)為常見(jiàn)的婦科急腹癥，約10%卵巢腫瘤并發(fā)扭轉(zhuǎn)，好發(fā)于瘤蒂長(zhǎng)、中等大、活動(dòng)度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤，常在患者突然改變體位時(shí)，或妊娠期、產(chǎn)褥期子宮大小、位置改變時(shí)或者憋尿再排尿后發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。急性扭轉(zhuǎn)后靜脈回流受阻，瘤內(nèi)極度充血或血管破裂瘤內(nèi)出血，致使瘤體迅速增大，后因動(dòng)脈血流受阻，腫瘤發(fā)生壞死變?yōu)樽虾谏?，可破裂和繼發(fā)感染。蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)。
切除已經(jīng)扭轉(zhuǎn)的腫物最安全，也最省事，但是這樣小荷就會(huì)失去一個(gè)卵巢。我們將扭轉(zhuǎn)的卵巢復(fù)位，用熱水浸泡觀(guān)察一段時(shí)間，希望它的表面色澤能改善，這樣它就有可能被保留。
然而，奇跡沒(méi)有出現(xiàn)。助手依然不想放棄，說(shuō)剔除之后剩下的卵巢沒(méi)準(zhǔn)兒色澤會(huì)恢復(fù)呢？
由于包塊的良惡性還不清楚。我們將一個(gè)特殊的塑料袋（標(biāo)本袋）放入腹腔中，將腫物保護(hù)起來(lái)，切開(kāi)腫物表面，嘗試剔除腫物。如果腫物里面流出油脂和毛發(fā)，那多半是成熟性囊性畸胎瘤。
遺憾的是，內(nèi)容物是糟脆的組織。應(yīng)該是壞死的卵巢組織，但也可能是惡性生殖細(xì)胞腫瘤。小荷的甲胎蛋白（血清中的一種物質(zhì)）不高，說(shuō)明至少不是最?lèi)毫拥膬?nèi)胚竇瘤，但有可能是未成熟畸胎瘤或者無(wú)性細(xì)胞瘤。
無(wú)論如何，剔除腫物留下卵巢是不可行的了。
快速病理回報(bào)考慮腫物是壞死組織，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞。我們第一時(shí)間將結(jié)果告知了小荷媽媽。小荷媽媽喜憂(yōu)交加。喜的是，目前看來(lái)，腫物不是惡性。憂(yōu)的是，孩子畢竟失去了一側(cè)卵巢。
所幸，為了人類(lèi)繁衍，大自然為女性準(zhǔn)備了一左一右兩個(gè)卵巢。留下來(lái)的健康卵巢，足以支撐女孩未來(lái)的生理功能，正常生兒育女。
給女孩家長(zhǎng)提兩點(diǎn)建議
顯而易見(jiàn)，手術(shù)本身并不復(fù)雜，是我內(nèi)心比較復(fù)雜——不用說(shuō)給小孩做手術(shù)，每次看見(jiàn)小孩進(jìn)手術(shù)室，我就難受。
我兒子一歲多的時(shí)候，就進(jìn)了一回手術(shù)室。那年大年三十的前一天，剛剛學(xué)會(huì)走路的兒子不小心摔了一跤，嘴扎到了路邊的水泥刺上，將上唇及部分上顎劈成兩半。家人打車(chē)將兒子送進(jìn)醫(yī)院。他裂開(kāi)的上唇還有血跡，一直低頭玩很小的那種彈力玩具車(chē)。
兒子被帶進(jìn)手術(shù)室，最初能聽(tīng)見(jiàn)哭鬧，后來(lái)就聽(tīng)不到了。雖然我說(shuō)上唇縫好了就沒(méi)事了，即使有疤，將來(lái)留胡子就沒(méi)有關(guān)系了等。實(shí)際上，我很擔(dān)心——會(huì)不會(huì)發(fā)生麻醉意外、心腦血管意外、術(shù)中出血、術(shù)后感染、傷口裂開(kāi)……在手術(shù)室門(mén)口等待的那一個(gè)小時(shí)，仿佛是一個(gè)世紀(jì)。既希望護(hù)士出來(lái)叫我，又害怕護(hù)士出來(lái)叫我。
兒子的傷口是美容縫合，愈合很好。長(zhǎng)大一些后，兒子說(shuō)一點(diǎn)兒都記不得進(jìn)手術(shù)室的事了，但我卻一直記得，以至于后來(lái)遇到類(lèi)似場(chǎng)景，我的心就有些哆嗦——孩子多遭罪，父母多揪心啊。而給小孩子做手術(shù)，更是萬(wàn)萬(wàn)不能失手。
如臨深淵，如履薄冰。這應(yīng)該是我哆嗦的原因，當(dāng)然，也有年齡問(wèn)題。只不過(guò)，是小荷的年齡，不是我的年齡。
故事講完了，作為婦科腫瘤醫(yī)生，給有緣看見(jiàn)這篇文章的朋友提兩點(diǎn)建議。
第一，如果您家孩子是女孩，在青春期之前或者青春期出現(xiàn)腹痛、嘔吐，不要輕易認(rèn)為是受涼或者吃東西不衛(wèi)生，要第一時(shí)間去醫(yī)院就診，必要時(shí)做個(gè)超聲檢查。因?yàn)榱艚o醫(yī)生手術(shù)復(fù)位卵巢并保留卵巢的時(shí)間，通常不超過(guò)24小時(shí)。
第二，如果你或者你的親屬診斷有不大不小、直徑4—5厘米的卵巢囊腫，醫(yī)生認(rèn)為暫時(shí)不需要手術(shù)，或者由于種種原因在等待手術(shù)，一旦發(fā)生劇烈腹痛，盡快去醫(yī)院急診就診。
最后，愿孩子們都健健康康，不進(jìn)手術(shù)室，不要讓我這樣膽小的大叔哆嗦。
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